Zuschuss für Umbau

Aus den Entscheidungsgründen

I.

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Einbau je eines Innen-
und Außentreppenlifts als Durchführung von zwei getrennten
"Maßnahmen" i.S. des § 40 Abs. 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch
(SGB XI) anzusehen ist und die beklagte Pflegekasse hierfür
deshalb einen Zuschuss von maximal 10.000 DM statt der bewilligten
5.000 DM gewähren kann.

Der im Jahre 1933 geborene, bei der Beklagten gegen das Risiko
der Pflegebedürftigkeit versicherte Kläger ist seit einem
Ende 1994 erlittenen Reitunfall querschnittgelähmt und pflegebedürftig.
Im Sommer 1995 wurde das vom Kläger gemietete zweistöckige
Einfamilienhaus, in dem er mit seiner Familie lebt, behindertengerecht
umgebaut. Dabei wurden u.a. die sanitären Einrichtungen im
Bad/WC seiner Behinderung angepasst (41.898,79 DM) sowie ein Innentreppenlift
vom Erdgeschoss zum Obergeschoss (25.608,20 DM) und ein Außentreppenlift
zur Überwindung der Eingangstreppe (19.118,75 DM) installiert.
Für die baulichen Maßnahmen im Bad/WC sowie für
den Einbau der beiden Treppenlifte gewährte die Beklagte zwei
Zuschüsse in Höhe von jeweils 5.000 DM. Die Zahlung eines
weiteren Zuschusses von 5.000 DM lehnte sie hingegen ab, weil der
Einbau der beiden Treppenlifte nur als eine einheitliche Maßnahme
zur Überwindung der im und am Haus befindlichen Treppen anzusehen
sei, es sich also - im Gegensatz zur Auffassung des Klägers
- nicht um zwei separate, mit je 5.000 DM zu bezuschussende Maßnahmen
i.S. des § 40 Abs. 4 SGB XI handele.

Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben und die Beklagte
zur Neubescheidung des Zuschussantrags unter Beachtung der Rechtsauffassung
des Gerichts verurteilt, wonach es sich um zwei getrennte Maßnahmen
handele, weil der Innentreppenlift die häusliche Pflege erst
ermögliche bzw. wesentlich erleichtere, während der Außentreppenlift
dazu diene, eigenständig das Haus zu verlassen, und so eine
selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen
wiederhergestellt werden; es gehe also um unterschiedliche Zwecke.
Das Landessozialgericht (LSG) hat diese Entscheidung geändert
und die Klage abgewiesen. Es hat die Auffassung vertreten, bei der
Zuschussgewährung nach § 40 Abs. 4 SGB XI seien alle Einzelmaßnahmen,
die auf der Grundlage des im Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden
Hilfebedarfs zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich
seien, als eine einheitliche Verbesserungsmaßnahme zu werten.
Das gelte auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahme in Einzelschritten
verwirklicht werde. Da beide Treppenlifte gleichzeitig hätten
angeschafft werden müssen, um die Pflege im häuslichen
Bereich umfassend sicherzustellen, handele es sich nur um eine Maßnahme
im Sinne des Gesetzes, so dass - wie geschehen - hierfür nur
ein Zuschuss vom 5.000 DM zur Verfügung gestellt werden durfte.

Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung des
§ 40 Abs. 4 SGB XI. Er meint, die Auslegung dieser Vorschrift müsse
sich an der Regelung des § 14 Abs. 4 SGB XI orientieren, die den
berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf in vier Bereiche
aufteile (Nr. 1: Körperpflege, Nr. 2: Ernährung, Nr. 3:
Mobilität, Nr. 4: hauswirtschaftliche Versorgung). Der Innentreppenlift
diene schwerpunktmäßig der Mobilität innerhalb des
Hauses. Der Außentreppenlift fördere hingegen die Mobilität
außerhalb des Hauses sowie die selbständige hauswirtschaftliche
Versorgung (z.B. Einkaufen). Aufgrund dieser unterschiedlichen Zweckbestimmungen
müsse von zwei förderungsfähigen Maßnahmen
zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ausgegangen werden.

Der Kläger beantragt, das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen
vom 4. März 1999 zu ändern und die Berufung der Beklagten
gegen das Urteil des SG Dortmund vom 27. Januar 1998 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Berufungsurteil.

II.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG
hat zu Recht entscheiden, dass der Kläger keinen weiteren Zuschuss
für die Umbaumaßnahmen des Jahres 1995 verlangen kann.
Er hat deshalb auch keinen Anspruch auf Neubescheidung seines Zuschussantrags.

Als Anspruchsgrundlage kommt allein die Regelung des § 40 Abs.
4 SGB XI in Betracht. Der Senat hat für den Bereich der Krankenversicherung
bereits entscheiden, dass Treppenlifte zu den technischen Hilfen
gehören, die der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
eines Behinderten dienen, und damit nicht zu den Hilfsmitteln zu
rechnen sind (Urteil vom 6. August 1998 - B 3 KR 14/97 R - SozR
3-2500 § 33 Nr. 30 zu § 33 SGB V), die von den Krankenkassen zu
leisten sind. soweit die Krankenkassen nicht zuständig sind,
besteht zwar nach § 40 Abs. 1 bis 3 SGB XI für Pflegebedürftige
ein Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung
der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen
beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen.
Diese Hilfsmittel sind als Sachleistung zu gewähren. Das Gesetz
unterscheidet dabei zwischen solchen, die zum Verbrauch bestimmt
sind und technischen Hilfsmitteln, die vorrangig leihweise überlassen
werden sollen (§ 40 Abs.. 3 Satz 1 SGB XI). Treppenlifte sind in
diesem Sinne keine technischen Hilfsmittel. Dies kann festgestellt
werden, ohne dass es einer allgemeinen Aussage darüber bedarf,
ob und inwieweit sich der Hilfsmittelbegriff der Krankenversicherung
mit dem der Pflegeversicherung deckt. Technische Hilfsmittel sind
jedenfalls keine Umbaumaßnahmen in der Wohnung und der dauerhafte
Einbau von Geräten, die ein weitgehend selbstständiges
Wohnen des Behinderten ermöglichen sollen, wie sich aus der
Abgrenzung zu Abs. 4 herleiten lässt. Eine solche Abgrenzung
ist wegen der unterschiedlichen Ausgestaltung der Ansprüche
geboten und sinnvoll nur in der Weise durchzuführen, dass wie
im Bereich der Krankenversicherung grundsätzlich zwischen beweglichen
Gegenständen und solchen, die fest eingebaut werden, unterschieden
wird. Die Auffassung der Spitzenverbände der Pflegekassen,
dass Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz
verbunden sind, keine Hilfsmittel sind, sondern als Maßnahmen
zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nur bezuschusst
werden können (vgl. die nach § 78 Abs. 2 Satz 1 SGB XI erlassenen
"Gemeinsamen Empfehlungen" der Spitzenverbände der Pflegekassen
"zu den Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen
nach § 40 Abs. 4 SGB XI" vom 10. Juli 1995, die in das "Gemeinsame
Rundschreiben" der Spitzenverbände zu den "Leistungen der Pflegeversicherung"
vom 28. Oktober 1996, S. 88, beides abgedruckt bei Vollmer, Pflegehandbuch,
Stand Juni 1999, 4 PVB 01 und 4 PVB 03, eingeflossen sind), trifft
insoweit zu. Treppenlift, die an die jeweilige Treppe angepasst
und mit ihre fest verbunden werden, so dass sie nicht ohne weiteres
in einem anderen Haushalt wieder eingesetzt werden können,
fallen danach nicht unter die Pflegehilfsmittel.

Die Voraussetzungen für die Gewährung eines weiteren
Zuschusses von bis zu 5.000 DM liegen nicht vor. Nach § 40 Abs.
4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle
Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen
Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise
für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall
die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert
oder eine möglichst selbstständige Lebensführung
des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird (Satz 1). Dabei
dürfen die - vom Einkommen des Pflegebedürftigen und dem
Kostenaufwand abhängigen (Satz 2) - Zuschüsse einen Betrag
in Höhe von 5.000 DM je Maßnahme nicht übersteigen
(Satz 3). Da der Kläger für den Einbau der Treppenlifte
bereits einen Zuschuss der Beklagten von 5.000 DM - und damit den
Höchstbetrag für eine einzelne Maßnahme - erhalten
hat, und er nach den bindenden Feststellungen des LSG alle Anspruchsvoraussetzungen
für einen Zuschuss erfüllt, kommt es für die begehrte
weitere Bezuschussung allein darauf an, ob der notwendige gleichzeitige
Einbau von zwei Treppenliften innerhalb und außerhalb eines
Hauses rechtlich als Durchführung von zwei "Maßnahmen"
i.S. des § 40 Abs. 4 Satz 1 und 3 SGB XI anzusehen ist. Das ist
zu verneinen.

Das Gesetz definiert den Begriff der "Maßnahme" nicht. Es
enthält lediglich die Regelung, dass der Pflegebedürftige
in den Genuss eines Zuschusses bis zu 5.000 DM "je Maßnahme"
kommen kann (§ 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI), mehrfache Bezuschussungen
also möglich sind. Die Regelung sagt auch nichts darüber
aus, nach welchen Kriterien die nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit
notwendig werdenden Schritte zur Verbesserung des individuellen
Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen voneinander abzugrenzen
bzw. als Einheit zu werten sind. Einen Hinweis geben nur die Gesetzesmaterialien.
Dort heißt es zu dieser Frage (BR-Drucks 505/93, S. 113, 114
zu § 36 Abs. 4 SGB XI E): "Die behindertengerechte Umgestaltung
der Wohnung des Pflegebedürftigen ist dabei insgesamt als Verbesserungsmaßnahme
zu werten und nicht in Einzelschritte aufzuteilen. So stellt nicht
jede einzelne Verbreiterung einer Tür eine Maßnahme im
Sinne dieser Vorschrift dar, sondern die Türverbreiterungen
und die Entfernung von Türschwellen insgesamt, die notwendig
sind, um die Wohnung beispielsweise mit dem Rollstuhl befahrbar
zu machen." Aus dem Wortlaut des § 40 Abs. 4 Satz 1 und 3 SGB XI
und den der Bestimmung zugrundeliegenden Vorstellungen des Gesetzgebers
ergibt sich somit, dass nach Sinn und Zweck der Regelung alle in
einem bestimmten Zeitpunkt (der z.B. der Zeitpunkt der Beantragung
des Zuschusses sein kann) aufgrund des objektiven Pflegebedarfs
notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelschritte
(Einzelmaßnahmen) zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit rechtlich "eine Maßnahme"
(Gesamtmaßnahme) i. S. des § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI darstellen.
Dies gilt also auch dann, wenn die zu diesem Zeitpunkt notwendigen
Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag zusammengefasst oder
zeitlich nacheinander durchgeführt werden (Krauskopf, Soziale
Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand 1999, § 40 Rdnr. 10;
Udsching, SGB XI 1995/1996, § 40 Rdnr. 24; Rehberg in: Hauck/Wilde,
SGB XI, Stand 1999, § 40 Rdnr. 25; Leitherer in: Kasseler Komm,
SGB XI, Stand 1998, § 40 Rdnr. 41; ders. in: Schulin, Handbuch des
Sozialversicherungsrechts (1997), Band 4, Pflegeversicherung, §
16 Rdnr. 211). es ist hingegen für die Qualifizierung als Gesamtmaßnahme
nicht maßgeblich, ob die notwendigen Einzelmaßnahmen

a) jeweils auf die Ermöglichung bzw. Erleichterung der häuslichen
Pflege oder jeweils auf die Wiederherstellung einer möglichst
selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen
gerichtet sind (§ 40 Abs. 4 Satz 1 SGB XI),

b) jeweils auf die Verbesserung der Lage in demselben Pflegebereich
(§ 14 Abs. 4 SGB XI) oder auf verschiedene Pflegebereiche abzielen,

c) in demselben Raum der Wohnung oder in verschiedenen Räumen
durchgeführt worden sind oder

d) innerhalb oder außerhalb der Wohnung bzw. des Hauses stattgefunden
haben.

Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach also erst
in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert
(z. B. Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder altersbedingte
Ausweitung des Pflegebedarfs eines Behinderten) und dadurch im Laufe
der Zeit Schritt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
erforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahme
(bzw. der Beantragung des ersten Zuschusses) noch nicht notwendig
waren. Diese - der Handhabbarkeit der Vorschrift dienende und einer
willkürlichen Inanspruchnahme des Zuschusses vorbeugende -
Auslegung liegt auch den - bereits erwähnten - "Gemeinsamen
Empfehlungen" der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10.
Juli 1995 bzw. ihrem "Gemeinsamen Rundschreiben" vom 28. Oktober
1996 (dort S. 87 ff., insbesondere S. 89-90) zugrunde. Die Empfehlungen
erweisen sich auch insoweit als rechtmäßig. Der Senat
lässt die Frage offen, ob ein zweiter Zuschuss auch dann gewährt
werden kann, wenn die "Maßnahme" zwar nicht durch einen veränderten
Pflegebedarf verursacht worden ist, sie aber darauf beruht, dass
eine technische Hilfe (z.B. ein Treppenlift), deren Einbau bereits
bezuschusst worden ist, nach eine - nicht vom Pflegebedürftigen
zu vertretenden - Defekt repariert oder ersetzt worden ist und dadurch
erneut pflegebedingte Kosten in beträchtlicher Höhe angefallen
sind.

Da der Einbau beider Treppenlifte aufgrund des objektiven Pflegebedarfs
des Klägers im Jahre 1995 notwendig war, sind beide Einzelmaßnahmen
pflegeversicherungsrechtlich als "eine Maßnahme" (Gesamtmaßnahme)
zu werten, die - wie geschehen - insgesamt nur mit einem Zuschuss
von 5.000 DM gefördert werden durfte. Die Frage, ob der Kläger
für den ebenfalls im Sommer 1995 erfolgten notwendigen Umbau
der sanitären Einrichtungen des Hauses in rechtswidriger Weise
einen gesonderten Zuschuss von 5.000 DM erhalten hat, weil auch
dieser Umbau rechtlich als Bestandteil der Gesamtmaßnahme
des Jahres 1995 einzustufen ist, ist nicht Streitgegenstand.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
 

Gericht: BUNDESSOZIALGER. KASSEL
Aktenzeichen: B 3 P 6/99 R